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Hipertensão arterial sistêmica de origem renovascular: quando suspeitar?

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A hipertensão arterial sistêmica é uma doença que cursa com o aumento da pressão arterial durante pelo menos duas medidas em intervalos distintos. Na grande maioria dos casos, a hipertensão é primária ou essencial, relacionada ao estilo de vida, do qual destacam-se fatores como obesidade, tabagismo, sedentarismo e consumo excessivo de sódio.

A hipertensão secundária, no entanto, é causada por uma doença de base, sendo uma manifestação desta. Ela deve ser considerada em pacientes que não possuem características que sugerem hipertensão primária, dentre elas ausência de histórico familiar, início abrupto, controle difícil e má resposta ao tratamento anti-hipertensivo convencional, início na juventude ou em idade avançada, dentre outros. Alguns exemplos de causas são os tumores da adrenal, paraganglioma (neoplasia na região da cabeça e pescoço), hipertiroidismo e disfunção renal, sendo a última a qual nos deteremos nesse texto.

A hipertensão renovascular é causada pela estenose da artéria renal ou de seus ramos. Constitui a principal causa de hipertensão secundária, mas que ainda assim não representa mais do que 1% de todos os casos de adultos hipertensos. Para entender o mecanismo fisiopatológico, devemos entender o funcionamento do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Em situações de redução da pressão arterial e hipoperfusão do parênquima renal, o rim isquêmico libera renina na circulação sanguínea, que age sobre o angiotensinogênio produzido pelas células do fígado, estimulando a produção de angiotensina I. A angiotensina I é convertida pela Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) em angiotensina II. A angiotensina II possui várias ações, como a constrição dos vasos periféricos, principalmente da rede arteriolar, o aumento da atividade simpática, a secreção de hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise e a secreção de aldosterona pelo córtex da adrenal. Todos esses fatores culminam no aumento do débito cardíaco e da resistência vascular periférica, com o objetivo de restabelecer a perfusão renal.

Quando há estenose da artéria renal, há hiperperfusão do parênquima, portanto, todas as alterações compensatórias supracitadas são estimuladas. A estenose da artéria renal possui como principal causa a aterosclerose, e em segundo lugar, as displasias fibromusculares (alteração do calibre arterial). A diferença entre os dois se dá principalmente pela faixa etária, sendo a aterosclerose predominante em pacientes com mais de 50 anos e a displasia mais presente em pacientes jovens.

O quadro clínico é semelhante ao de qualquer hipertensão. Existe uma peculiaridade quanto ao tratamento que é a piora da hipertensão com o uso de inibidores de ECA e bloqueadores do receptor de angiotensina, que ocorre principalmente pelo efeito vasoconstritor do bloqueio da bradicinina ao longo da via. Esse fator contribui para a suspeita clínica de causa renovascular. Essas medicações, no entanto, podem ter efeito benéfico no tratamento por bloquear a ação da produção excessiva de renina. Além disso, associado à hipertensão há piora progressiva da função renal pela redução do fluxo sanguíneo para o parênquima. A perfusão do rim pode até ser ocluída com o aumento da estenose.

O diagnóstico é feito a partir da suspeita clínica e solicitação de exames complementares de imagem. É importante salientar que nesses casos o paciente poderá ser submetido a procedimento cirúrgico para corrigir a estenose e restabelecer a função renal.

Referências bibliográficas:

JOHNSON, R. J.; FEEHALLY, J.; FLOEGE, J. Nefrologia Clínica: Abordagem Abrangente. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 3660 p.

MALACHIAS, M. V. B. et al. 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 3 – Avaliação Clínica e Complementar. Arq. Bras. Cardiol, v. 107, n. 3, p. 14 – 17, 2016.