UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora

Cirurgia Bariátrica: uma alternativa para a obesidade.

Você está em: Projeto de Extensão > Sistema gastrointestinal > Cirurgia Bariátrica: uma alternativa para a obesidade.

O excesso de peso nos indivíduos da sociedade moderna é preocupante e a obesidade se configura como um problema de saúde pública. Acredita-se que hoje no Brasil 40% dos adultos estão acima do peso e que cerca de 10% da população esteja obesa. O impacto da obesidade na saúde pública é mensurado por estudo da UERJ que relata que 5% de todas as despesas do SUS estão relacionadas diretamente com essa problemática. Além disso, cerca de 8% das internações de homens e mulheres estão relacionados ao excesso de peso.

A quantificação de obesidade é feita por meio do índice de massa corpórea (IMC), o qual consiste na divisão do peso, em quilogramas, pela altura elevada ao quadrado, em metros. O IMC acima de 25 significa sobrepeso; acima de 30, obesidade grau I; acima de 35, obesidade grau II e; acima de 40, obesidade grau III.

Uma vez que a obesidade está relacionada a outras doenças como hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, depressão, além de casos de aposentadoria precoce, faz-se necessário um trabalho multiprofissional nesse paciente tão peculiar. Nesse contexto, mesmo com os avanços terapêuticos por meio de fármacos, dietas específicas e prática de atividade física, a alternativa cirúrgica surgiu para os casos resistentes e nos quais houve o esgotamento das abordagens clínicas.

As indicações formais para as operações bariátricas são: idade entre 18 a 65 anos, IMC maior que 40 kg/m² ou 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade e documentação de que os pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de realizar tratamentos apropriados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física). Em pacientes com mais de 65 anos, há análise individual do caso, bem como nos pacientes menores de 18 anos, em que os pais/responsáveis legais devem estar de acordo com o procedimento. Vale dizer que as indicações cirúrgicas baseadas no IMC não são totalmente restritivas, uma vez que o tema trata da saúde de seres humanos e que existem casos e exceções.

Entre as comorbidades relacionadas com a obesidade e listadas pelo Conselho Federal de Medicina, temos: diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, infarto do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome da hipoventilação da obesidade, asma grave não controlada, hérnias discais, osteoartroses, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática, estigmatização social e depressão. Há também algumas contra-indicações para a realização da cirurgia, como Síndrome de Cushing, dependência de álcool e drogas, doenças psiquiátricas sem controle, riscos anestésico e cirúrgico altos, dificuldade cognitiva de compreender riscos e benefícios, entre outros.

Atualmente existem várias abordagens cirúrgicas para o procedimento, porém, duas delas tem mais evidência: o by-pass em Y de Roux e a gastrectomia vertical em “sleeve”. A primeira retira boa parte do estômago, todo o duodeno e parte do jejuno, fazendo, por fim, uma anastomose entre a porção inicial que sobra do estômago e o jejuno. Já a segunda, consiste na retirada da curvatura maior do estômago, fazendo com que o órgão fique mais estreito.

Ambas as abordagens consistem na lógica de reduzir o tamanho do estômago para que haja saciedade precoce, além de influenciar metabolicamente na secreção de alguns hormônios importantes para a saciedade, como o GLP1 e a grelina que são produzidos no duodeno e estômago, respectivamente. A grelina é responsável pela sensação de fome e a sua diminuição no organismo auxilia no controle do apetite e, consequentemente, na perda de peso. Já o GLP1 tem função de estimular a produção de insulina, hormônio que é responsável pela entrada de glicose nas células do corpo humano e, portanto, pelo controle da glicemia. A resistência a esse hormônio no organismo faz com que o indivíduo evolua para diabetes melito do tipo II. Além disso, ainda sobre o GLP1, este lentifica o esvaziamento gástrico e diminui a secreção ácida, fatores importantes para a capacidade que um indivíduo tem de se alimentar, uma vez que diminui a capacidade de ingestão mecânica. Nos pacientes obesos, há certa resistência ao hormônio GLP1 no organismo, principalmente em relação ao seu efeito no aumento de produção de insulina, o que também se altera com a cirurgia bariátrica, possibilitando, em certos casos, a reversão de quadros de diabetes melito do tipo II por melhora da produção de insulina pelo pâncreas.

Entre os benefícios dessa abordagem, tem-se o controle do peso corporal, o qual inevitavelmente diminui o desenvolvimento das comorbidades relacionadas à obesidade. Além disso, há evolução no estado psicossocial e na qualidade de vida em geral. O paciente submetido ao procedimento frequentemente evolui com melhora do quadro de diabetes melito tipo 2, da hipertensão arterial, da função cardíaca, do perfil lipídico, da função respiratória, das doenças do sono, da doença articular degenerativa, das infecções, do refluxo gastroesofágico, da mobilidade, da estase venosa, da esteatoepatite não alcoólica, da asma, da síndrome dos ovários policísticos, da infertilidade e das complicações gestacionais, embora o risco de neonato com baixo peso ou prematuro seja maior em mulheres operadas.

As complicações mais temidas do procedimento são a deiscência da anastomose e sepse. Nesses casos, a analgesia regular após a cirurgia costuma minimizar os sinais clássicos de peritonite e febre, os quais não transparecem para o médico. Há de se ressaltar ainda que a videolaparoscopia influencia positivamente no resultado do procedimento, reduzindo o índice de complicações respiratórias, hérnias incisionais e tromboembolismo periférico.

Referências Bibliográficas:

Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes Brasileiras de Obesidade. 4ª Edição, São Paulo, 2016.

BAHIA, L.; ARAÚJO, D. V. Impacto econômico da obesidade no Brasil. Revista HUPE. v. 13, n. 1, p. 13-17, 2014.

HALL, John. Guyton & Hall – Tratado de fisiologia médica. 13.ed. Jackson, Missisipi: Elsevier, 2017.