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Proposta de Composição de Banca de Qualificação (banca virtual – cf. Resolução nº 01/2020 – CSPP)

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BLOCO I: DADOS DO DISCENTE

Nome Completo*

E-mail*

Telefone de contato*

Curso*
 Mestrado Doutorado

Número de Matrícula*

BLOCO II: DADOS DO PROJETO

Linha de Pesquisa*

Orientador*

E-mail do Orientador*

Título do Projeto de Dissertação / Tese*

Resumo do Projeto de Dissertação / Tese*

BLOCO III: DADOS DO AGENDAMENTO

Data e horário previstos para a qualificação*

Local a ser agendado*

Especifique o local, caso tenha escolhido "Outro" no campo acima:

BLOCO IV: DADOS DA BANCA PROPOSTA

Co-Orientador (quando aplicável):

Nome completo

Título e instituição onde foi obtido

Mês e ano de obtenção do título

Afiliação institucional

Membro Titular I (interno ou externo):

Nome completo*

E-mail*

Título e instituição onde foi obtido*

Mês e ano de obtenção do título*

Afiliação institucional*

Membro Titular II (interno ou externo):

Nome completo

E-mail

Título e instituição onde foi obtido

Mês e ano de obtenção do título

Afiliação institucional

Membro Suplente I (interno ou externo):

Nome completo*

E-mail*

Título e instituição onde foi obtido*

Mês e ano de obtenção do título*

Afiliação institucional*

Membro Suplente II (interno ou externo):

Nome completo

E-mail

Título e instituição onde foi obtido

Mês e ano de obtenção do título

Afiliação institucional

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