UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora

Proposta de Composição de Banca de Qualificação

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BLOCO I: DADOS DO DISCENTE

Nome Completo

E-mail

Telefone de contato

Curso
 Mestrado Doutorado

Número de Matrícula

BLOCO II: DADOS DO PROJETO

Linha de Pesquisa

Orientador

E-mail do Orientador:

Título do Projeto de Dissertação / Tese:

Resumo do Projeto de Dissertação / Tese:

BLOCO III: DADOS DO AGENDAMENTO

Data e horário previstos para a qualificação:

Local a ser agendado:

Especifique o local, caso tenha escolhido "Outro" no campo acima:

BLOCO IV: DADOS DA BANCA PROPOSTA

Orientador e presidente:

Nome completo:

Título e instituição onde foi obtido:

Mês e ano de obtenção do título:

Afiliação institucional:

Co-Orientador (quando aplicável):

Nome completo:

Título e instituição onde foi obtido:

Mês e ano de obtenção do título:

Afiliação institucional:

Membro Titular I (interno ou externo):

Nome completo:

Título e instituição onde foi obtido:

Mês e ano de obtenção do título:

Afiliação institucional:

Membro Titular II (interno ou externo):

Nome completo:

Título e instituição onde foi obtido:

Mês e ano de obtenção do título:

Afiliação institucional:

Membro Suplente I (interno ou externo):

Nome completo:

Título e instituição onde foi obtido:

Mês e ano de obtenção do título:

Afiliação institucional:

Membro Suplente II (interno ou externo):

Nome completo:

Título e instituição onde foi obtido:

Mês e ano de obtenção do título:

Afiliação institucional:

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