3 de abril de 2015
Ecografia Clínica
Professores
Marcus G Bastos, Rogerio B. de Paula, Flavio Ronzani, Marcia Regina G. Franco e Wander do Carmo
Apresentação
O exame físico, juntamente com a história clínica obtida do paciente, constituem os pilares da prática médica. Frequentemente, o diagnóstico clínico é realizado à beira do leito, através da inspeção, palpação, percussão e ausculta do paciente. Contudo, as habilidades necessárias para o clinic realizar um exame físico que permita estabelecer o diagnóstico de uma determinada condição clínica têm, infelizmente, diminuído, determinando taxas de erro e de omissão inaceitáveis em diferentes níveis de treinamento. Este declínio de habilidades tem sido atribuído à incorporação de novas tecnologias diagnósticas (por exemplo, tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear) e ao menor tempo dispensado pelo professor no ensino médico à beira do leito.
A ultrassonografia à beira do leito ou “point of care ultrasonography” (POCUS) está rapidamente mudando, para melhor, a prática médica. A POCUS constitui uma “extensão” do exame físico do paciente e é utilizada para responder a perguntas bem específicas, tipicamente binomial. Por exemplo, em um paciente com aumento de creatinina, o mal funcionamento renal decorre de uma doença renal aguda ou crônica? Ademais, hoje em dia, é inconcebível inserir um cateter venoso central, puncionar uma veia periférica para coleta de sangue e fazer uma punção torácica (toracocentese) sem orientação ultrassonográfica. A importância da utilização da POCUS, no dia-a-dia do médico, está bem documentada e cientificamente comprovada. Estudos recentes mostram que a UBL ajuda a estabelecer diagnóstico rápido, a monitorar o tramento estabelecido, melhorar os desfechos clínicos, diminuir a prática de procedimentos desnecessários e, inclusive, encurtar o tempo de permanência hospitalar dos pacientes. A eficácia comprovada e as relações risco/benefício e custo/benefício favoráveis qualificam a POCUS para uso disseminado nos cuidados de saúde. Contudo, a prática da POCUS no Brasil ainda se encontra em seu primórdio e este cenário só sera alterado se adequações curriculares no curso de medicina forem implementadas.
A ultrassonografia foi desenvolvida no início da década de quarenta do século passado, baseada nos princípios do sonar e, há cerca de 70 anos, tem sido utilizada pelos médicos. Embora tenha sido o Dr. Karl Dussik, em 1941, o primeiro médico a utilizer a ultrassonografia clinicamente no diagnóstico dos tumores cerebrais, quem é considerado o “pai” do ultrassom é o Dr. George Ludwig da Universidade da Pennsylvania. O Dr. Ludwig foi o primeiro a registrar e a estudar as diferenças entre ondas de som quando elas trafegam através dos diferentes tecidos, órgãos, músculos e em caso de cálculos na vesícula biliar. Após estes estudos do Dr. Ludwig, observou-se uma verdadeira “explosão” do uso clínico da ultrassonografia nas diferentes especialidades médicas. Ao longo dos anos, a ultrassonogarfia mostrou ser um método de imagem seguro, confiável e sem exposição à irradiação ionizante (que predispose a ocorência de neoplasias). O desenvolvimento de aparelhos de ultrassom cada vez menores possibilita o seu uso nas situações clínicas mais adversas, como, por exemplo, em regiões rurais (mesmo na ausência de energia elétrica), no local da ocorrência de acidente ou durante o transporte do acidentado em ambulâncias ou helicópiteros, ou na decisão imediata sobre a liberação de um determinado atleta para prosseguir na sua competição. Porém, até o momento, o uso do ultrassom em nosso país, na maioria das vezes, tem sido considerado como mais um exame de imagem complementar realizado por médicos especialmente treinados por longo período de tempo, utilizando aparelhos do tipo “desk top” e de alto custo, em clínicas ou hospitais.
O “nascimento” da UBL só ocorreu no início da década de noventa do século passado e decorreu da necessidade dos medicos emergencistas em disport, a beira do leito, de informações adiconias ao exame físico do paciente, aliado a diminuição do tamanho e, consequente, maior portabilidade e preços mais acessíveis dos ultrassons. A POCUS já é uma prática comum nos serviços de emergência dos Estados Unidos da América (como recomendado pelo “American College of Emergency Physicians”) e em vários países europeus e, a partir de meados da década passada, foi introduzida no currículo de graduação de algumas Faculdades de Medicina americanas.
Estudos têm demonstrado que o ultrassom pode ser utilizado como instrumento de ensino eficaz no aprendizado de anatomia, fisiologia, exame físico e aprendizado baseado em problemas. Por exemplo, em um estudo realizado por Kobal e colaboradores, os autores compararam o desempenho de dois estudantes de medicina do primeiro ano, utilizando ultrassom, após treinamento de apenas 18 horas (quatro horas de teoria e 14 horas de prática) com o de médicos cardiologistas utilizando somente estetoscópio no diagnóstico de doenças cardíacas. Enquanto os cardiologistas acertaram o diagnostic em 49% dos casos, os estudantes de medicina identificaram corretamente as doenças do coração em 75% dos pacientes.
Apesar das vantagens clínicas e educacionais do ultrassom, o maior fator limitante do seu uso, no presente, é o número relativamente pequeno de usuários. Acreditamos que o treinamento disseminado no uso do ultrassom, incorporando-o no currículo médico de graduação, propiciará a formação de profissionais mais habilitados a exercerem práticas médicas melhores, tanto em nível individual quanto populacional. Entendemos que expandindo a educação em ultrassonografia através POCUS no nosso curso de medicina, propiciaremos as condições que farão diferença no exercício médico. Foi baseado nas infromações apresentadas que a Faculdade de Medicina da UFJF instituiu, a partim do Segundo semester de 2013, as disciplinas ECOGRAGFIA CLÍNICA I a V, a partir ofertadas a estudantes de medicna a partir do quarto period de medicina.