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O papel dos rins na regulação da pressão arterial sistêmica

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            A pressão arterial (PA) do organismo humano é responsável por manter o fluxo sanguíneo adequado aos órgãos. Alguns destes são ricamente vascularizados, sendo muito sensíveis às variações de pressão arterial, como o cérebro e os rins que consomem cerca de 20% do débito cardíaco cada um. 

            A PA é dependente do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. Assim, quando há necessidade de ajuste da pressão arterial, por exemplo, quando em situação de sua queda com consequente redução de perfusão tecidual, mecanismos compensatórios são ativados para aumentar a PA, seja pela variação para mais do débito cardíaco ou da resistência vascular periférica. Em geral, a regulação da PA em curto prazo fica a cargo do Sistema Nervoso Simpático (SNS) e a regulação em longo prazo cabe aos rins.

            Os rins possuem como unidade funcional o corpúsculo renal, formado pelo glomérulo e pela Cápsula de Bowman. O glomérulo consiste em um emaranhado de capilares responsáveis por filtrar o sangue. Os sistemas de entrada e saída do sangue dessa estrutura são arteriolares, sendo elas as arteríolas aferente e eferente, respectivamente.A constrição da arteríola aferente diminui a filtração glomerular devido à redução do aporte sanguíneo, enquanto a constrição da arteríola eferente aumenta a taxa de filtração glomerular por reter sangue retrogradamente em posição favorável à filtração. 

A redução do aporte sanguíneo aos órgãos desencadeada pela queda da PA, ativa o SNS como tentativa de compensação em curto prazo. As principais ações desse sistema para regulação da PA são constriçãoda rede arteriolar, o que aumentaa resistência vascular periférica, e ativação dos receptores beta-1 no coração, os quais promovem aumento da força de contração e da frequência cardíaca.

O mesmo efeito de constrição arteriolar ocorre nos rins, particularmente na arteríola aferente (possui maior densidade de receptores do SNS), o que por si só já reduz a perda de líquido.Além disso, o SNS age diretamente nas células justaglomerulares do rim, estimulando a secreção de renina.

A renina promove a conversão de angiotensinogênio, produzido no fígado, em angiotensina I. A angiotensina I é convertida em Angiotensina II, sob ação da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA), produzida nos pulmões. Essa cascata peptídica é o bem estabelecido Sistema Renina-Angiotensina, responsável por controlar a PA em longo prazo.

A angiotensina II interfere no controle da PA, agindo principalmente das seguintes formas:

Esses mecanismos são muito importantes para compreender o tratamento farmacológico da hipertensão arterial sistêmica, que visa inibir todos esses efeitos em diferentes níveis.

As drogas utilizadas para o tratamento da hipertensão arterial cujo mecanismo de ação bloqueia o SNS são os beta-bloqueadores. Existem os mais antigos, não seletivos, como o propranolol, os seletivos, como o atenolol, e os seletivos com efeitos adicionais, como o carvedilol. Ao bloquear o SNS, todas as vias do sistema são bloqueadas. Entretanto, esses fármacos não têm poder anti-hipertensivo considerável, sendo considerados de segunda linha e utilizados principalmente em associações. Isso se explica pois tais fármacos também inibem os receptores simpáticos do tipo beta-2, que são responsáveis por vasodilatação arteriolar sistêmica, efeito este anti-hipertensivo que contrabalanceia a redução da frequência cardíaca e da força de contração mediada pelos bloqueio dos receptores beta-1.

Entre as drogas que bloqueiam diretamente o sistema renina-angiotensina-aldosterona, tem-se:

            Tendo em vista o papel dos rins na regulação da PA a longo prazo e a prevalência da hipertensão arterial na população, é importante que se conheça bem a fisiopatologia da doença para entender os princípios do tratamento clínico e evitar morbi-mortalidade.

Referência bibliográfica:

MALACHIAS, MVB et al . 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 3 – Avaliação Clínica e Complementar. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo ,  v. 107, n. 3, supl. 3, p. 14-17,  set.  2016 .  

 

Questões:

1. O medicamento anti-hipertensivo que é contraindicado no paciente asmático é pertencente da classe dos:

a) Beta-bloqueadores

b) Antagonista do receptor de mineralocorticoide

c) Bloqueador do receptor de angiotensina

d) Alfa-agonistas

 

2. (UFRJ) Em um paciente diabético do tipo II, está indicado o início do uso de um anti-hipertensivo como primeira escolha:

a) inibidores da ECA

b) diurético de alça

c) bloqueador do canal de cálcio

d) antagonista do receptor de mineralocorticoide

 

3. (UNICAMP) Mulher de 55a apresenta hipertensão arterial mal controlada há 10 anos. Há 2 anos começou a notar fraqueza e falta de ar aos esforços com piora progressiva. Há 6 meses refere dor abdominal e inchaço em membros inferiores com piora no final do dia. Atualmente sente-se cansada ao realizar mesmo as atividades domésticas rotineiras. Exame físico: PA = 120×70 mmHg; FC 72 bpm; FR 18 irpm; ictus globoso desviado para a esquerda, 2 polpas digitais; ritmo cardíaco regular com sopro pansistólico em foco mitral; murmúrio vesicular presente, com estertores crepitantes em bases; fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito; edema +++/4+ em MMII. Exames laboratoriais: ureia 45 mg/dl; creatinina 2,5 mg/dl, K 5,1 mEq/L, Na 135 mEq/L (inalterados nos últimos 3 meses. A conduta é:

a)captopril e espironolactona

b) losartana e hidroclorotiazida

c) hidralazina e nitrato

d) propanolol e furosemida