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Insuficiência hepática

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O fígado é um órgão abdominal responsável por inúmeras funções vitais, sendo que seu funcionamento garante a homeostasia de grande parte dos sistemas orgânicos. Fazem parte da função hepática: metabolização de substâncias (nutrientes, álcool, drogas, toxinas, hormônios), digestão de lipídeos (secreção de bile), síntese de aminoácidos e proteínas (albumina, fatores de crescimento), síntese de fatores de coagulação, regulação do metabolismo de carboidratos (glicólise, gliconeogênese), síntese e degradação de ácidos graxos e colesterol, função imunológica (síntese de citocinas, proteínas de fase aguda), entre outras. Sendo assim, um fígado doente pode acarretar alterações severas do metabolismo, o que leva a piora significativa da qualidade de vida, inclusive podendo ser fatal.

O fígado possui grande reserva funcional e capacidade de regeneração tecidual, porém, quando um agente agressor é suficientemente forte ou prolongado, pode ser capaz de causar danos severos ao órgão. A insuficiência hepática é caracterizada pela perda da capacidade de realização de uma ou mais funções do órgão. Esta pode ter instalação aguda, quando há destruição abrupta e maciça de hepatócitos em um fígado previamente normal, sem comorbidades preexistentes que poderiam precipitar a doença. Acontece principalmente nas hepatites virais agudas e em intoxicações agudas por drogas. Já a insuficiência hepática crônica ocorre em decorrência de agressão persistente e duradoura aos hepatócitos, o que causa destruição progressiva do tecido. A fisiopatologia geralmente cursa com inflamação crônica que, com o decorrer do tempo, gera fibrose (deposição de colágeno e tecido conjuntivo no Espaço de Disse do fígado) e nódulos de regeneração. Se a agressão não for removida, desenvolve-se o processo de cirrose hepática, no qual há extensa fibrose, desorganização tecidual e diminuição da quantidade e da função dos hepatócitos, comprometendo gravemente as funções do órgão. A principal causa é o etilismo crônico, mas também pode ser causado pelas hepatites virais crônicas pelos vírus B e C (lembrar que até a década de 1990 o sangue não era testado para os vírus hepatotrópicos e muitas pessoas se infectavam ao receber transfusões de sangue), hepatites autoimunes, doença hepática gordurosa não-alcoólica, doenças colestáticas e outas doenças metabólicas.

A doença manifesta-se clinicamente através de sinais característicos, denominados estigmas de insuficiência hepática. São eles: a icterícia, a telangiectasias (“aranhas” vasculares em locais de comunicação com o sistema sanguíneo porta, principalmente em tronco) e eritema palmar. Além disso, o doente pode apresentar ascite, fígado reduzido, com consistência endurecida e nodular, e rarefação de pelos. Em casos graves, desenvolvem-se sinais de hipertensão portal, quando o fígado não mais consegue processar todo o sangue que recebe. Com isso, o sangue reflui retrogradamente para a circulação colateral através de shunts portossistêmicos, gerando esplenomegalia, varizes esofagianas, agravamento da ascite e o sinal da “cabeça de medusa” (telangiectasias ao redor da cicatriz umbilical). Este quadro pode causar complicações graves, como hemorragia digestiva alta e rompimento do baço.

A encefalopatia hepática é outra complicação importante que pode ocorrer em pacientes cirróticos. Devido à queda da função hepática, substâncias tóxicas passam a se acumular no sangue e podem afetar o funcionamento do sistema nervoso central. Uma dessas substâncias é a amônia, a qual é produto da digestão de proteínas, comumente metabolizada pelo fígado e excretada pelo organismo. O paciente pode apresentar confusão mental, perda de memória e concentração, alterações no humor e no sono. Esta é uma complicação grave e potencialmente fatal, sendo necessária internação hospitalar para tratamento imediato.

Os exames complementares auxiliam no diagnóstico de insuficiência hepática. Dentre eles, os mais utilizados são:

(1) Dosagem de enzimas hepáticas (AST e ALT: hepatocelulares; fosfatase alcalina e GGT: enzimas canaliculares). Alterações em seus valores determinam a presença de processo inflamatório;

(2) Teste de função hepática (bilirrubina, albumina e coagulograma);

(3) Exames de imagem, como ultrassonografia (exame de escolha) e tomografia computadorizada;

(4) O exame histológico através da biópsia de fígado para visualização direta do tecido afetado.

O tratamento vai depender de cada caso. Inicialmente, é importante tratar a causa base de agressão ao fígado, seja ela a contaminação por vírus ou ingestão de álcool ou outra substância tóxica. Isso vale principalmente nos quadros de instalação aguda. Ainda não existem drogas eficientes para reverter a fibrose ou cirrose hepática, portanto, as principais estratégias adotadas a longo prazo são o controle rigoroso da dieta, com restrição do consumo de sódio e abstinência total ao consumo de álcool. Medicamentos devem ser cuidadosamente prescritos a fim de se evitar drogas hepatotóxicas. Em casos graves, quando inicia-se o quadro de falência hepática, deve-se pensar em transplante de fígado, sendo este o último recurso para salvar o paciente.

A prevenção das doenças hepáticas em geral passa principalmente pela adoção de hábitos de vida saudáveis como dieta equilibrada e prática regular de atividades físicas. O uso abusivo de álcool deve ser enfaticamente desestimulado, assim como o consumo de drogas hepatotóxicas. A vacinação contra as hepatites virais A e B também é fundamental na prevenção de insuficiência hepática.

Referências bibliográficas:

KARNIKOWSKI, M.  et al. Non-alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome in Brazilian middle-aged and older adults. Sao Paulo Med J, v. 125, n. 6, p. 333-7, 2007.

WIEGAND J.; BERG, T. The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis. Dtsch Arztebl Int, v. 110, n. 6, p. 85-91, 2013.

 

Questões:

1. Em relação à cirrose, assinale a alternativa errada.

a) Em adultos, a maioria das cirroses é consequência do uso abusivo de álcool ou de infecção crônica por vírus da hepatite B ou C.

b) O conceito de cirrose é anatomopatológico, razão pela qual o diagnóstico de certeza deveria ser firmado por meio de biópsia hepática. Ademais, com frequência, pacientes com cirrose têm alterações de coagulação ou ascite, que limitam ou contraindicam realizar a biópsia.

c) O tratamento de paciente com cirrose compensada objetiva manutenção de dieta balanceada, abstenção do álcool, detecção precoce de falência hepática, de retenção de líquidos ou de encefalopatia, além de prevenção de sangramento digestivo por varizes.

d) Apesar dos diferentes fatores prognósticos identificados em vários estudos, a classificação de Child e Turcotte, modificada por Pugh, ainda é uma maneira prática para predizer o prognóstico de hepatopatia.

e) O modelo matemático denominado MELD (Model for End-StageLiverDisease) é uma ferramenta inadequada para predizer mortalidade.

 

2. Paciente com hepatopatia por álcool chega ao atendimento do HU encaminhado pela policlínica municipal com ascite e edema de membros inferiores. Com relação às indicações de albumina no tratamento com cirrose hepática, assinale a alternativa correta:

a) Insuficiência renal aguda.

b) Hemorragia digestiva alta.

c) Albumina sérica menor que 2 g/dl.

d) Paracentese diagnóstica.

e) Encefalopatia hepática.