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Tuberculose

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A tuberculose é uma doença que remonta os tempos antigos, podendo ser identificada em múmias egípcias de 3000 a.C., e que afeta a humanidade até os dias atuais. Também conhecida como peste branca, tísica pulmonar e doença do peito, a tuberculosa é altamente contagiosa, sendo considerada uma doença grave e que já apresentou diversas epidemias ao longo da história, vitimando milhões de pessoas. Seu auge foi no nos séculos XVIII e XIX, quando a urbanização acelerada, condições precárias de moradia e a falta de saneamento básico, higiene e conhecimento em saúde facilitavam o contágio. Ainda hoje, a doença é estigmatizada e idealizada, sendo necessária a conscientização acerca do problema, já que se registra um aumento dos casos notificados de tuberculose, com aproximadamente 8 milhões de novos casos todos os anos e cerca de 1 milhão de mortes no mundo todo.

Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch, o microrganismo causador da tuberculose, é uma bactéria aeróbica (necessita de oxigênio para se desenvolver). Tem como peculiaridade uma parede celular com conteúdo lipídico de ácido micólico, que além de conferir-lhe maior potencial de infecção, também não responde às técnicas laboratoriais usuais para identificação e coloração de bactérias, sendo considerada uma bactéria ácido-álcool resistente (BAAR). Sua transmissão acontece por via aérea, quando o indivíduo infectado tosse, espirra ou fala e, assim, gotículas de secreção ficam suspensas no ar, viabilizando sua inalação por indivíduos sadios. O contágio é facilitado pela permanência em ambientes pouco ventilados e escuros. A Organização Mundial da Saúde (OMS) mantém em estado de emergência a situação da tuberculose no mundo todo. No Brasil a situação ainda é preocupante, com 80 mil novos casos e 5 mil óbitos registrados anualmente, o que coloca o país entre 20 países com mais casos da doença, quadro que configura um sério problema de saúde pública.

Após a infecção pelo bacilo, algumas das seguintes situações podem ocorrer: (1) o sistema imunológico age sobre o microrganismo eliminando-o do corpo; (2) a bactéria se instala e desenvolve, porém, não desenvolve a doença, permanecendo em estado latente; (3) a tuberculose se desenvolve, a chamada tuberculose primária; (4) ocorre a reativação da bactéria que estava latente, anos depois do primeiro contato, a denominada tuberculose pós-primária. O cursar desses fatores dependem do funcionamento do sistema imunológico do indivíduo, do seu estado nutricional, da intensidade de contato com o agente patogênico, entre outras variáveis.

O sítio principal de infecção da tuberculose são os alvéolos pulmonares, estruturas em forma de saco onde acontecem as trocas gasosas entre o sangue e o ar. Neste local, as bactérias se proliferam, desencadeando uma reação inflamatória. Vale dizer que a infecção ocorre preferencialmente no ápice do pulmão, uma vez que essa região é mais bem ventilada, apresentando maior disponibilidade de oxigênio, essencial para o crescimento da bactéria. Em indivíduos imunocompetentes (quando o sistema de defesa do organismo está funcionando adequadamente) o corpo é capaz de eliminar a infecção através da atuação de diversas células de defesa. Portanto, faz-se necessária uma atenção especial para pacientes imunossuprimidos, como os portadores do vírus HIV, já que a tuberculose é a principal causa de morte entre esses indivíduos. Pessoas com desnutrição grave ou pessoas que estejam em terapia imunossupressora, como os transplantados ou pacientes que possuam alguma doença inflamatória ou autoimune, também possuem risco aumentado de desenvolver a doença. Entretanto, em algumas situações, o corpo sadio também não é capaz de combater eficientemente o bacilo, já que esta bactéria apresenta diversas estratégias para evadir do sistema imunológico. Com isso, o organismo tenta isolar e “imobilizar” os microrganismos através da formação de granulomas. Os granulomas são um tipo de processo inflamatório crônico no qual o bacilo é cercado de células de defesa (principalmente linfócitos), com posterior deposição de cálcio, na tentativa de impedir o progresso da doença. A doença evolui quando o bacilo ultrapassa todas essas barreiras imunológicas e passa a se reproduzir, causando uma reação inflamatória intensa que pode culminar com o rompimento de alvéolos e dos vasos sanguíneos em sua volta. O pulmão reage com a produção de muco e estímulo de tosse, inclusive com eliminação de secreção e sangue. Nesta fase, a pessoa infectada passa a transmitir ativamente a doença. Como resultado de tal destruição e inflamação do tecido pulmonar, formam-se áreas de necrose (processo em que microrganismos e células de defesa mortas se acumulam com formação de pus e dano tecidual). Essas áreas de necrose resultantes da doença formam, então, as cavernas tuberculínicas, cavidades abertas no pulmão. Em infecções graves, essas áreas são extensas, reduzindo a área de superfície para trocas gasosas no pulmão e, consequentemente, prejudicando a oxigenação do organismo.

Além da manifestação pulmonar, o bacilo da tuberculose pode se disseminar pelo corpo e se instalar em órgãos como os gânglios linfáticos (tuberculose ganglionar), rins, pleura, dentre outros. A forma extrapulmonar é mais comum em pessoas com o sistema imune mais frágil, como portadores do vírus HIV, crianças menores que 5 anos e idosos.

O diagnóstico da tuberculose é feito com a combinação de dados clínicos, laboratoriais e exames de imagem. Dentre os sinais e sintomas mais comuns estão: comprometimento do estado geral, emagrecimento, perda de apetite e febre baixa com sudorese. A forma pulmonar da doença causa dor torácica e tosse que pode ou não ser acompanhada de muco e sangue. Para a identificação precisa do microrganismo é necessária análise do escarro do doente, com a aplicação de coloração especial para a visualização do bacilo ao microscópio. O raio X de tórax é utilizado para avaliar o acometimento pulmonar e a presença de lesões neste órgão. Também é utilizado o PPD (sigla em Inglês para Derivado Proteico Purificado, obtido através do processamento de um meio de cultura onde cresceu o Mycobacterium tuberculosis), teste em que é possível identificar anticorpos contra o bacilo, determinando se a pessoa teve contato prévio com o agente. O raio X de tórax é utilizado para detectar a presença de lesões e avaliar acometimento pulmonar.

O tratamento geralmente é feito com a combinação de 4 antibióticos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, com duração de 6 meses. É um tratamento longo, o que muitas vezes dificulta a adesão do paciente. Porém, para sua eficácia, é fundamental que o tratamento seja feito corretamente durante o tempo determinado, o que aumenta a possibilidade de cura e diminui a formação de bactérias resistentes a tais antibióticos.

Com isso, a prevenção da tuberculose é de fundamental importância, a qual é feita principalmente através da vacinação com BCG (esta vacina é aplicada gratuitamente no SUS, faz parte da vacinação do recém-nascido e normalmente é aplicada nos primeiros dias de vida, mas também pode ser aplicada em adultos que ainda não foram vacinados). A vacina previne principalmente contra as formas graves da doença, como a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar (tuberculose disseminada). Outras medidas que devem ser tomadas como forma de prevenção são evitar permanecer por longo tempo em ambientes fechados e mal ventilados e o contato direto com pessoas infectadas. A tuberculose é uma doença grave e o número de casos vem crescendo no Brasil. Por isso, é importante manter o cartão de vacina atualizado e estar atento às medidas de prevenção da doença.

Referências bibliográficas:

BERTOLOZZI, M. R., TAKAHASHI, R., HINO, P., LITVOC, M., & FRANÇA, F. O controle da tuberculose: um desafio para a saúde pública. Revista de Medicina, v. 93, n.2, p. 83-89, 2014.

PORTO A. Representações sociais da tuberculose: estigma e preconceito. Revista de Saúde Pública, v. 41, n. 1, p. 43-49, 2007.

CASTELO FILHO A. et al. II Consenso Brasileiro de Tuberculose: Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, n. 1, p. 57-86, 2004.     

 

Questões:

1- (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2016)

Mulher, 22 anos, previamente hígida, procura unidade de pronto atendimento com queixa de tosse há um mês, com expectoração em moderada quantidade, de início amarelada, mas que se tornou hemoptoica há uma semana, acompanhada de dor em aperto no lado esquerdo do tórax desde o início do quadro. Nega outras queixas. Exame físico: regular estado geral; T= 39,9°; FC= 96 bpm; FR= 22 irpm; PA= 110×90 mmHg; oximetria em ar ambiente = 95%. Pulmões: roncos difusos e estertores subcrepitantes e crepitantes em campos médio e inferior esquerdo. Depois de realizado o radiograma de tórax, a conduta é:

a) Coletar três amostras de escarro para pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente.

b) Tomografia computadorizada de tórax.

c) Realizar sorologia para paracoccidiodomicose.

d) Iniciar antibioticoterapia para cobertura de germes de flora mista.

 

2- (SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAAÇÃO DE MACAÉ – 2016)

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), nove milhões de pessoas contraíram a bactéria causadora da tuberculose em 2013. Dessas, 1,5 milhão morreram em decorrência da doença, sendo que aproximadamente 95% dessas mortes ocorreram em países menos desenvolvidos. Sobre a tuberculose pulmonar, é INCORRETO dizer que:

a) O tratamento desta doença é desenvolvido sobre regime ambulatorial diretamente observado (TDO).

b) O teste de Mantoux é indicado para auxiliar no diagnóstico da tuberculose em crianças.

c) O exame prioritário para os casos suspeitos da doença é o RX de tórax.

d) A principal ação de saúde pública que realmente pode interromper a cadeia de transmissão é a identificação dos doentes por meio da busca ativa do sintomático respiratório para o diagnóstico e tratamento precoce.

e)O tratamento da doença é feito com quatro drogas diferentes: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Durante 2 meses, o paciente toma os 4 medicamentos e, a partir do 3º mês, toma somente 2 medicamentos.