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Fisiopatologia e conduta nas queimaduras

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O corpo humano responde a qualquer insulto de agressão que venha a sofrer buscando a homeostasia. Um paciente que sofre uma queimadura nada mais é do que uma vítima de trauma. A grande diferença reside na resposta inflamatória muito mais acentuada nesse caso.

A resposta corporal à queimadura é uma disfunção da microvasculatura gerada pela liberação de mediadores inflamatórios, principalmente de histamina e de bradicinina. Estes levam ao aumento da permeabilidade vascular, com perda de fluidos e proteínas do espaço intravascular para o terceiro espaço, isto é, o interstício. Como resultado são desencadeados efeitos sistêmicos no organismo, como por exemplo: o hipermetabolismo, comum a todos os tipos de trauma, porém mais intenso na queimadura – pode aumentar 200% acima do basal; a redução do débito cardíaco em função da queda do volume sanguíneo e da hemoconcentração; o aumento da permeabilidade intestinal que favorece a translocação bacteriana; e a redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular. Portanto, todo o organismo se adapta à agressão.

A ferida proveniente da queimadura pode ser dividida por zonas. A zona de necrose é a região mais afetada da queimadura, geralmente o centro da lesão. É a área que sofre necrose de coagulação e o tratamento necessariamente inclui sua remoção – não há como aquele local se regenerar por si próprio, uma vez que as células presentes ali morreram. A zona de estase está ao redor desta última. É o local em que há intensa vasoconstrição, o que gera isquemia local. Esta área pode ou não ser salva a depender do tempo e da abordagem. Seu conceito é semelhante ao da zona de penumbra do acidente vascular encefálico ou infarto agudo do miocárdio, quer dizer, são áreas de isquemia sem necrose. A reposição volêmica adequada ajuda em sua reperfusão, porém, infecções ou hidratação não suficiente podem levar a evolução para necrose. Por fim, a zona de hiperemia é a área de inflamação e de vasodilatação que envolve a queimadura. Não está sob risco de necrose. Na verdade, é a partir dela que se inicia o processo de regeneração.

A abordagem inicial do paciente vítima de queimadura inclui afastar o paciente da fonte de agressão e interromper o processo de lesão. A lesão térmica de vias aéreas deve sempre ser suspeitada, e o paciente deve receber oxigênio a 100% por máscara. Toda a roupa e joalheria do paciente deve ser retirada, uma vez que são fontes de manutenção de calor e podem gerar possível efeito torniquete a partir do edema tecidual consequente da queimadura. A superfície queimada deve ser lavada com água corrente em temperatura ambiente por até 15 minutos após o insulto. Após esse tempo, a conduta deve focar a prevenção de hipotermia através da aplicação de tecidos limpos e secos sobre a área.

As lesões de vias aéreas são geradas por fumaça e vapores. Inicialmente ocorre lesão térmica da via aérea superior por injúria térmica. O calor propagado promove inflamação, ulcerações e edema, que podem evoluir de maneira rápida para obstrução da passagem de ar. Esse quadro pode ser suspeitado pela presença de ronquidão e de pelos chamuscados no nariz. No trajeto pelas vias de condução do ar, o calor vai sendo dissipado – o ar que chega às vias aéreas inferiores normalmente está resfriado pela dissipação do calor naquela primeira passagem. Dessa forma, a lesão de vias áreas inferiores é devido a natureza química da fumaça. A fumaça que chega até ali, mesmo já sem calor, possui diversas toxinas capazes de causar inflamação do epitélio respiratório. É gerado um grande infiltrado neutrofílico e as vias aéreas ficam preenchidas por exsudato, um líquido repleto de células de defesa, que pode gerar tampões que ocluem a passagem de ar

Se a queimadura se deu em ambiente fechado, deve-se sempre considerar a ocorrência de exposição ao monóxido de carbono (CO). A história de exposição aliada a avaliação direta de carboxiemoglobina sela o diagnóstico, podendo o paciente apresentar sintomas como náuseas, cefaleia, confusão, coma e eventualmente óbito (caso os níveis de carboxiemoglobina ultrapassem 60%). Doentes com suspeita de exposição ao CO devem receber, desde o início da abordagem, oxigênio em alto fluxo.

Deparar-se com um paciente vítima de queimadura pode ser assustador, mas a avaliação seriada e eventual encaminhamento para centros especializados permitem o correto manejo desse paciente e redução da mortalidade. Os cuidados básicos, como a manutenção de vias aéreas pérvias e a reposição volêmica são essenciais, assim como em qualquer paciente de trauma.

Referência bibliográfica:

LURK, L. K.; OLIVEIRA, A.F.; GRAGNANI A.; FERREIRA L.M. Evidências no tratamento de queimaduras. Rev Bras Queimaduras, v.9, n. 3 p. 95-99, 2010.

 

Questões:

UNICAMP 2005

1. Homem, 23 anos, com queimadura de 3º grau em toda a extensão anterior do tronco e MMII há uma hora. A PERDA HÍDRICA NESSA FASE SE CARACTERIZA POR:

a) Aumento da permeabilidade vascular

b) Aumento da pressão coloidosmótica

c) Aumento da pressão hidrostática

d) Diminuição dos hormônios catabólicos

e) Inibição do sistema renina-angiotensina

 

UFRN 2010

2. Em pacientes com grande queimadura, a causa primária do choque é:

a) Aumento da permeabilidade capilar

b) Hemorragia extensa em área queimada

c) Elevação da pressão oncótica do interstício

d) Diminuição do débito cardíaco induzido pelo fator de depressão do miocárdio

 

INSTITUTO ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA 2010

3. Assinale a resposta certa quanto a fisiopatologia das queimaduras:

a) A extensão da queimadura é inversamente proporcional a gravidade

b) O edema intersticial começa a ceder após 72 horas

c) O aumento da permeabilidade capilar é o fator mais importante na fisiopatologia das queimaduras

d) A profundidade da queimadura é inversamente proporcional a gravidade

e) As proteínas plasmáticas permanecem no compartimento intravascular

 

UNICAMP 2001

4. Criança de 5 anos de idade chegou ao pronto-socorro, vítima de incêndio em recinto fechado, apresentando queimaduras em face, pescoço e membros superiores. Ao exame físico constatou-se dificuldade respiratória. Nesse caso, o quadro respiratório é decorrente de:

a) Lesão por aspiração por monóxido de carbono

b) Queimadura térmica de vias aéreas

c) Queimadura química e térmica de vias aéreas

d) Queimadura química de vias aéreas

e) Baixa perfusão pulmonar consequente ao aumento da viscosidade sanguínea provocado pela desidratação