UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora

DPOC

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Um paciente de 52 anos, apresentando dispnéia e dificuldade respiratória procura um pneumologista em busca de uma causa para seus sintomas. Ele refere que sente falta de ar ao realizar grande esforço físico e que ultimamente piorou, não conseguindo mais fazer suas atividades cotidianas, como subir os degraus de sua casa. Relata quadro de tosse produtiva há mais de 6 meses, principalmente pela manhã. Ele também é tabagista inveterado com mais de 40 anos/maço, sedentário e com sobrepeso. Após a realização de exame clínico cuidadoso e exames complementares, foi diagnosticado com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

A DPOC é uma doença muito comum no mundo todo, caracteristicamente presente em adultos na quinta ou sexta décadas de vida. Observa-se uma maior prevalência no sexo masculino (devido ao maior tabagismo entre os homens), mas esta vem diminuindo nos últimos anos pela maior proporção de mulheres fumantes, o que faz com que a prevalência mundial seja ainda mais preocupante. A DPOC representa atualmente a quarta maior causa de morte nos EUA. No Brasil, a DPOC é a terceira causa de morte entre as doenças crônicas não transmissíveis.

As doenças obstrutivas pulmonares possuem relação direta com o tabagismo, sendo este o principal fator de risco, uma vez que 90% dos portadores da doença possuem história tabágica atual ou prévia. Os produtos químicos do tabaco (nicotina e vários outros) causam danos diretos às vias aéreas: estimulam a produção de muco e o aumento de suas glândulas produtoras; reduzem o batimento ciliar das células do epitélio respiratório; aumentam a degradação de proteínas estruturais como a elastase; geram processo inflamatório nos alvéolos pulmonares. Além do tabagismo, outros fatores de risco importantes são a inalação de poluição atmosférica, fumaça e poeira associada à ocupação profissional (trabalhadores de minas de carvão).

O desenvolvimento da doença envolve dois componentes principais: bronquite obstrutiva crônica e enfisema pulmonar. Na bronquite obstrutiva crônica ocorre processo de hipersecreção de muco, principalmente nas vias aéreas proximais. Isso se deve ao aumento em número e tamanho das glândulas submucosas secretoras de muco. Também ocorre redução do calibre das vias aéreas distais em decorrência de fibrose e edema das paredes dos brônquios. Como consequência as vias aéreas obstruem-se com mais facilidade, causando dificuldade respiratória. O enfisema pulmonar caracteriza-se por um processo de destruição e alargamento do parênquima pulmonar ao nível dos bronquíolos respiratórios e alvéolos, com diminuição do tecido elástico nessas áreas. Com isso, os pulmões de um paciente com DPOC permanecem cronicamente hiperinsuflados. O motivo deste aprisionamento de ar é que a expiração depende da elasticidade pulmonar para acontecer, bem como de vias aéreas pérvias. Com a perda de tecido elástico e aumento da resistência das vias aéreas distais, o ar não é expirado adequadamente. Todos esses fatores podem gerar alterações anatômicas e fisiológicas no doente: alterações da mecânica do diafragma e utilização da musculatura acessória (esternocleidomastoideo, músculos intercostais e abdominais) para auxiliar o trabalho respiratório e formação do “tórax em tonel”, como consequência do estado de hiperinsuflação crônica.

As trocas gasosas também são comprometidas pela doença. Os alvéolos passam a ficar mal ventilados, embora a perfusão permaneça intacta. Com isso, o sangue venoso recebe pouco oxigênio e libera pouco gás carbônico, gerando quadro de hipoxemia progressiva (diminuição da quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina circulante) e acidose respiratória crônica, devido a retenção de CO2 e consequente diminuição do pH sanguíneo.

O diagnóstico é feito através da combinação de dados clínico, laboratoriais e de imagem. Os exames mais solicitados são a radiografia de tórax, gasometria arterial, hemograma, espirometria, entre outros, os quais podem evidenciar redução da função pulmonar, diferentes graus de hipoxemia e modificações da conformação do tórax, que, aliados aos dados do exame físico e da anamnese, permitem o diagnóstico de DPOC. O raio X típico mostra o “tórax em tonel”, com retificação das cúpulas diafragmáticas, hipertransparência, aumento dos espaços intercostais, espessamento brônquico, entre outros. Na gasometria arterial, o dado mais importante é a hipoxemia, com PaO2 menor que 55 mmHg ou SaO2menor que 88%. A espirometria é exame fundamental em caso de suspeita de DPOC. O critério diagnóstico neste exame é a relação VEF1/CVF inferior a 70% do previsto, com pouca alteração na prova broncodilatadora. Esses exames somados contribuem para a confirmação do diagnóstico e exclusão de outras causas.

O tratamento varia para cada paciente, já que a resposta aos medicamentos pode ser bastante imprevisível. A abstinência ao tabagismo é fundamental para o controle da progressão da doença. Mesmo que as lesões pulmonares sejam muitas vezes irreversíveis, ao parar de fumar, o paciente tende a ter uma melhora dos sintomas e a doença permaneça estável. Outro recurso importante é a utilização da oxigenioterapia em pacientes com hipoxemia evidente. Uma saturação arterial de oxigênio menor que 88% em repouso e/ou PaO2 menor que 55 mmHg já representam indicação para oxigenioterapia, que pode ser realizada em ambiente domiciliar. As exacerbações da doença também devem ser tratadas, visando proporcionar melhora da oxigenação do paciente, diminuição da resistência das vias aéreas (broncodilatadores, corticoides), melhora da função da musculatura respiratória (suporte ventilatório) e tratando possíveis fatores associados (infecções, pneumotórax, ICC). O tratamento cirúrgico (transplante de pulmão e cirurgia redutora pulmonar) é considerado em pacientes com DPOC avançada e refratária ao tratamento convencional, já que apresentam alto risco. A cirurgia redutora pulmonar consiste na retirada de região do pulmão (geralmente 20-30%) que esteja seriamente comprometida pela doença, melhorando, assim, os sintomas e a mecânica diafragmática.

A DPOC é uma doença grave que causa grande impacto na qualidade de vida do paciente, que muitas vezes perde sua capacidade produtiva e funcional básica. Em contraponto, ela pode ser evitada através de mudanças simples nos hábitos de vida. A abstinência ao tabagismo já reduz consideravelmente o risco de se desenvolver a doença no futuro, o que reitera a importância de políticas de saúde que auxiliem os fumantes a cessar o vício.

Referências bibliográficas:

MALTA, D. C.; NETO, O. L. M.; JUNIOR, J.B. L. Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 20 Suppl 4, p. 425-438, 2011.

BAGATIN, E.; JARDIM, J. R.; STIRBULOV, R. [Occupational chronic obstructive pulmonary disease]. J Bras Pneumol, v. 32 Suppl 2, p. S35-40, 2006.

 

Questões:

1) (Residência Médica 2017 – Hospital Universitário Pedro Ernesto – RJ)

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) se caracteriza por uma limitação do fluxo que não é totalmente reversível. Geralmente, está associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão à inalação de substâncias nocivas, entre elas, a fumaça do cigarro. Sobre DPOC, é correto afirmar que:

a) A espirometria é um exame complementar secundário para o diagnóstico dessa doença, considerando o elevado valor preditivo positivo no diagnóstico clínico.

b) Ocorre devido a uma limitação transitória do fluxo aéreo, em geral associada à resposta inflamatória anormal do pulmão e à inalação de substâncias nocivas.

c) No tratamento dessa doença, algumas metas são: desacelerar a progressão da doença, aumentar a tolerância ao exercício físico, e prevenir complicações, tratando-as caso ocorram.

d) Diferentemente da asma brônquica, a vacinação contra influenza e pneumococo e o uso de broncodilatadores não demonstram maiores benefícios para os pacientes com essa doença.

 

2. (Residência Médica 2016 – Hospital Evangélico de Vila Velha -ES)

Em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), padrão enfisematoso, ocorre, caracteristicamente, aumento:

a)da capacidade pulmonar total.

b) da razão de volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada.

c) da capacidade vital forçada.

d) da retenção do CO2.

e) do fluxo expiratório máximo.