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Distúrbios ventilatórios na terapia intensiva: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

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Insuficiência respiratória corresponde à incapacidade pulmonar de realizar sua função primordial de troca gasosa – o CO2 não é eliminado e o O2 não é captado. Existem dois grandes tipos de insuficiência respiratória: tipo 1 e tipo 2.

O tipo 2 é marcado por hipercapnia, decorrente de insuficiência ventilatória. Há prejuízo na renovação do ar alveolar, com retenção de gás carbônico e consequente acidose respiratória. As principais causas são doenças que atingem o sistema neuromuscular relacionado a ventilação, como traumas de nervo frênico (responsável pela inervação diafragmática), miastenia gravis (doença neurológica que leva a perda de força muscular, dificultando a expansão torácica) e obstrução das vias aéreas superiores.

O tipo 1 ou hipoxêmico, ocorre principalmente por distúrbios V/Q. Nessa situação existem alvéolos não ou mal ventilados (efeito shunt) ou mal perfundidos (efeito espaço morto). Dentro desse grupo destaca-se a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), importante causa de morbimortalidade nos centros de terapia intensiva.

A SRDA é um edema pulmonar resultante de lesão inflamatória grave nos pulmões, com formação de membrana hialina, colapso alveolar difuso e edema intersticial. Em mais de metade dos casos é subsequente a um quadro de sepse.

O dano alveolar é marcado por edema intersticial, edema exsudativo acumulado no interior alveolar, necrose dos pneumócitos tipo 1 e presença de uma membrana hialina revestindo a parede do alvéolo. Isso gera uma menor área disponível para troca gasosa, com respectivo desenvolvimento de distúrbio V/Q e shunt intraparenquimatoso pulmonar. Com a evolução do processo e regeneração dos pneumócitos há o  desenvolvimento de áreas de fibrose no pulmão, o que diminui a complacência do órgão.

O quadro clínico característico é de um paciente em franca dispneia. Na gasometria arterial é encontrado hipoxemia variável, que não costuma responder a suplementação de oxigênio – como os alvéolos estão sofrendo efeito shunt, é como se não estivessem sendo ventilados, haja vista que grande parte do seu interior está preenchida por exsudato. No exame físico há achados típicos de edema pulmonar, como estertores crepitantes bilaterais. A radiografia de tórax é também característica para edema pulmonar: infiltrado alveolar e intersticial bilateral.

No tratamento da SDRA é importante que, além da abordagem da condição de base que tenha levado ao quadro, seja estabelecida uma estratégia de ventilação mecânica. Nesse caso específico é utilizado o esquema de “ventilação protetora”. O volume corrente (VC) e a pressão de platô (PP)* utilizados como parâmetros do ventilador mecânico para o paciente em SDRA são menores que aqueles de rotina (VC <6ml/kg/min e PP < 30 cm H20), uma vez que uma parte do pulmão desses pacientes está fibrosado e uma sobrecarga exagerada de ar direcionada para a unidade saudável do pulmão pode ser mais do que esse conseguiria suportar, o que ocasionaria traumas alveolares.

O prognóstico da SRDA é reservado, em parte por conta da gravidade das condições de base que levaram a esse quadro. A mortalidade atualmente gira em torno de 30 a 40%. É essencial que essa condição seja investigada de forma rápida e que as medidas terapêuticas sejam instituídas de imediato para que haja uma melhor chance de sobrevida do paciente.

* Ao final da inspiração, quando volume corrente predeterminado é atingido, a válvula de fluxo do ventilador fecha-se e o fluxo cai a zero.

Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=_lqTTejIZVw

Referências bibliográficas:

BOURENNE, J.; CARVELLI, J.; PAPAZIAN, L. Evolving definition of acute respiratory distress syndrome. J ThoracDis, v. 11, n. Suppl 3, p. S390-S393, 2019.

REDANT, S.  et al. DiagnosingAcuteRespiratoryDistressSyndromewiththe Berlin Definition: WhichTechnicalInvestigationsShouldbethe Best toConfirm it? J Transl Int Med, v. 7, n. 1, p. 1-2, 2019.

 

Questões:

1. Universidade Estadual Paulista – SP (2017) Adaptada

Homem de 38 anos, 70 Kg, internado há 7 dias para tratamento de pancreatite aguda. Há 1 dia, apresentou piora do estado geral, dispneia, taquicardia, evoluindo com insuficiência respiratória e necessidade de intubação orotraqueal e foi encaminhado à UTI. Parâmetros da ventilação mecânica: FiO2 = 60%, VC = 410 mL, FR = 13 rpm, PEEP = 8 cm H2O. Gasometria arterial: pH = 7,30, pO2 = 63 mmHg, pCO2 = 50 mmHg, Bic = 28 mmol/L, BE = 3,0. RX: infiltrados pulmonares difusos.
Qual o diagnóstico atual?

a) Síndrome do desconforto respiratório agudo moderado.

b) Lesão pulmonar aguda.

d) Pneumonia aspirativa.

e) Síndrome do desconforto respiratório agudo grave.

 

2. Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (2015)

Homem internado na UTI devido a sepse secundária a abscesso intraperitoneal por diverticulite complicada. Pesa 70 kg, tem 1,7m de altura e é motorista de ônibus. Três dias após drenagem cirúrgica do abscesso evoluiu com quadro de insuficiência respiratória e foi colocado em ventilação mecânica. A função do ventrículo esquerdo, pressão venosa central e do capilar pulmonar estão normais. Na radiografia de tórax notam-se infiltrados intersticiais e alveolares difusos. Foi sedado e ventilando a oxigênio a 100% tem PaO2 de 60mmHg. O volume corrente e a pressão de platô utilizados inicialmente não deveriam, respectivamente, exceder os valores (em ml e mmHg) de:

a) 210 e 35.

b) 420 e 30.

c) 560 e 20.

d) 700 e 35.

 

3. Sistema Único de Saúde – SUS SP 2015

As principais características clínicas da síndrome do desconforto respiratório agudo são:

a) Hipoxemia e opacidades radiológicas pulmonares bilaterais

b) Hipoxemia com hipercapnia e congestão pulmonar.

c) Hipoventilação, hipercapnia e infiltrado intersticial pulmonar difuso

d) Hipercapnia e aumento de áreas pulmonares ventiladas e não perfundidas