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Complicações em cirurgia

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“O boletim médico divulgado pelo Hospital Albert Eisntein, nesta quinta-feira (7), sobre o presidente Jair Bolsonaro, que passou por cirurgia no último dia 28, indicou a possibilidade de uma complicação pós-operatória. A tomografia evidenciou uma pneumonia.

Casos de pneumonia após uma cirurgia, no entanto, não são tão raros, como explica Roberto Stibulov, pneumologista da Santa Casa de São Paulo. ‘Não é algo excepcional. É uma das complicações possíveis’, afirma Stibulov.”

– Fonte: Portal R7 (08/02/2019)

Submeter-se a um procedimento cirúrgico é um momento de grande ansiedade para muitos pacientes. O medo de uma operação muitas vezes vai além da condição de base que levou o indivíduo a procurar auxílio médico, se estendendo para todo o ato que envolva a cirurgia e suas possíveis complicações. O conhecimento adequado destas serve de auxílio não só para diminuir a ansiedade do paciente quanto aos possíveis desfechos de uma intervenção e para preparar a equipe médica sobre quais atitudes tomar diante de cada um dos cenários possíveis, mas também atua como um instrumento de controle dos fatores que impactam na evolução cirúrgica, na medida em que antecipa eventos adversos possíveis e contribui para minimizar todas as possíveis complicações.

De forma didática, vamos dividir essas complicações em três grandes grupos separados de acordo com a cronologia de aparecimento da febre no paciente, considerando desfechos que podem ocorrer em toda e qualquer cirurgia, independente do porte. O primeiro se refere ao surgimento de febre durante a cirurgia, o segundo grupo diz respeito às complicações que aparecem nos primeiros 3 dias, e o terceiro grupo é relacionado aos eventos que se manifestam após esse período. Essa divisão é importante, pois em cada um dos períodos há fatores clássicos de aumento da temperatura corporal, cujo diagnóstico deve ser prontamente investigado e estabelecido, para que se estabeleça uma conduta rápida e eficaz.

O paciente que apresenta aumento de temperatura corporal no período per-operatório deve ter como hipóteses diagnósticas três situações. A primeira é uma infecção preexistente, que pode se relacionar ou não ao motivo de o indivíduo estar sendo submetido à intervenção cirúrgica. Nesses casos, analisa-se tanto a possível cobertura antimicrobiana a ser utilizada a partir da identificação do foco infeccioso, como se a cirurgia deve realmente ser realizada naquele momento ou se o processo de infecção deve ser controlado em um primeiro momento, para uma posterior intervenção operatória. Uma infecção vigente prejudica a cicatrização de tecidos e pode levar, até mesmo, a quadros desastrosos, como a ocorrência de sepse (resposta inflamatória do organismo a um foco infeccioso, relacionada à alta mortalidade).  A segunda causa possível é uma reação imune ou alérgica a uma droga ou transfusão. Nesses casos, a conduta é cessar a administração e, possivelmente, administrar antídotos. A terceira situação possível é rara, porém dotada de alta mortalidade caso não seja reconhecida e prontamente tratada pelo médico. O paciente em questão pode ter uma síndrome hereditária chamada hipertermia maligna, na qual a exposição a anestésicos inalatórios ou succinilcolina (bloqueador neuromuscular utilizado para intubação orotraqueal) leva à abertura de canais de cálcio em células musculares. O influxo de cálcio gera contração muscular generalizada, causando hipermetabolismo muscular, aumento da temperatura corporal e rabdomiólise – destruição de células musculares esqueléticas levando ao extravasamento do conteúdo celular para o plasma, o que gera hiperpotassemia (lembre-se: o potássio é o principal íon intracelular). O tratamento é feito através de resfriamento do paciente e administração de um fármaco chamado Dantrolene.

Caso a febre surja entre 24 e 72 horas após a cirurgia, o raciocínio muda. As complicações pulmonares são as mais observadas no período pós-operatório, sendo a mais comum entre elas a atelectasia. Atelectasia é o colapso das vias aéreas que, ao se fecharem, não permitem que parte do pulmão seja ventilado. Deve ser suspeitada naqueles pacientes que apresentem febre, taquipneia e taquicardia nesse período.  É especialmente frequente nos pacientes submetidos a cirurgias torácicas ou abdominais, nas quais a dor pós-operatória acentuada leva à limitação da capacidade de expandir a caixa torácica e ventilar adequadamente os alvéolos. Caso a atelectasia seja persistente ou haja aspiração de secreções, ela pode evoluir para quadro de pneumonia.

Após 72 horas de pós-operatório, o aparecimento de febre pode indicar, novamente, infecção vigente. Esta pode ser da ferida operatória, causada pela quebra da barreira de proteção da pele, disseminando bactérias presentes no local no momento da incisão (no geral, Stafilococos aureus), infecção de trato urinário, nos casos em que tenha sido necessário o uso de cateter vesical, ou pneumonia relacionada à ventilação mecânica. A trombose venosa profunda é um diagnóstico diferencial importante da febre nesse período. O pós-operatório é um estado de hipercoagulabilidade sanguínea que, aliado a dor pós-operatória e à imobilidade de certos pacientes ao leito, cria uma condição ideal para formação de trombos no organismo. É por esse motivo que se recomenda a movimentação precoce de pacientes após serem submetidos a uma cirurgia, tão logo seja possível. Naqueles restritos ao leito, a fisioterapia pode ser uma alternativa. O grande medo inerente ao quadro é o desprendimento desse trombo, que ao cair na circulação pode chegar aos pulmões e obstruir um vaso, desenvolvendo embolia pulmonar. A embolia pulmonar é a complicação mais frequente no pós-operatório de indivíduos imobilizados por longo período de tempo, nos idosos, nas cirurgias pélvicas e do colo do fêmur, nos cardiopatas, nos obesos, em pacientes com história de acidentes tromboembólicos e naqueles apresentando insuficiência venosa periférica ou em uso de anovulatórios.

Esta breve revisão engloba, portanto, as complicações mais comuns relacionadas a um ato operatório inespecífico. Além dessas, existem também o que chamamos de complicação especial, que afeta um determinado grupo de pessoas portadoras de uma afecção clínica preexistente, e complicações específicas, aquelas inerentes ao órgão operado. Independente da operação, é importante mantermos em mente que nenhuma cirurgia é isenta de riscos. É dever do médico cirurgião responsável e do anestesista manejar esses riscos da melhor maneira possível, antecipando-se a eles sempre que seja factível. Além disso, as chances de um desfecho desfavorável são tão maiores quanto pior o estado de saúde prévio do paciente. Dessa forma, é dever também do paciente a ser submetido a uma intervenção cirúrgica cuidar da sua saúde, de forma que possa minimizar as condições clínicas prejudiciais à sua própria recuperação.

Referências bibliográficas:

FARKE, S.; KRAAS, E.; FISCHER, F. [Surgical infections: the role of laparoscopic surgery]. Zentralbl Chir, v. 132, n. 5, p. 442-5, Oct 2007.

ROSENBERG, H.; ANTOGNINI, J. F.; MULDOON, S. Testing for malignant hyperthermia. Anesthesiology, v. 96, n. 1, p. 232-7, Jan 2002.

QASEEM, A.  et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med, v. 144, n. 8, p. 575-80, Apr 18 2006.

 

Questão:

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 – UNICAMP

Homem, 70a, no pós-operatório imediato de gastroduodenopancreatectomia, com
dor em ferida operatória, evolui com dispneia. Exame físico: FR= 30 irpm, FC= 110
bpm, Temp.= 37,8°C, oximetria de pulso (ar ambiente) = 89%; Pulmões: murmúrio
vesicular ausente em campo inferior direito. O DIAGNÓSTICO É:
a. Pneumonia nosocomial.
b. Tromboembolismo pulmonar.
c. Derrame pleural.
d. Atelectasia pulmonar