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Colelitíase

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A famosa “pedra na vesícula” é chamada na verdade de colelitíase e é uma doença de elevada prevalência no mundo. Nos Estados Unidos da América, estima-se que 10 a 15% da população (25 milhões de habitantes) seja portadora dessa doença. Estudos realizados no Brasil apontam que 9,1% a 19,4% da população com mais de 20 anos possui colelitíase. A etiologia da colelitíase envolve fatores genéticos (maior incidência em mulheres) e ambientais e se relaciona com o gênero, a obesidade, as alterações na composição da bile e a estase biliar.

A colelitíase é basicamente a formação de cálculos supersaturados advindos da bile do indivíduo. Esses cálculos podem se acumular dentro da vesícula biliar, podendo obstruí-la, assim como obstruir o colédoco (colédocolitíase) ou o ducto de Wirsung do pâncreas, podendo ocasionar quadro de pancreatite aguda.

A partir do estudo da fisiologia gastrointestinal, sabe-se que a bile é produzida e secretada pelos hepatócitos, drenada para os canalículos biliares e liberada do fígado pelo ducto hepático. Após entrar na via biliar em si, a bile pode ir diretamente para o duodeno ou pode se acumular dentro da vesícula biliar, onde é armazenada e modificada.

 A bile que sai do fígado é composta basicamente por água, sais biliares, bilirrubina, colesterol e eletrólitos. Esta sofre alterações em sua concentração durante seu armazenamento biliar. Isso se deve ao fato do epitélio da vesícula absorver água e eletrólitos, tornando a bile uma secreção até 20 vezes mais concentrada. Contudo, quando ocorre desequilíbrio em sua constituição, pode haver supersaturação de alguns elementos da bile que propiciam a formação de cálculos. A maioria dos cálculos ocorre por supersaturação de colesterol, a qual forma os cálculos amarelos; por processos infecciosos, que predispõem os cálculos marrons; e por cirrose hepática e anemias hemolíticas (hemólise excessiva no fígado), os quais favorecem a formação dos cálculos negros.

A dor biliar, erroneamente chamada de cólica biliar por não ser intermitente, é caracterizada como uma dor epigástrica intensa e contínua, que pode irradiar para o hipocôndrio direito por conta da localização anatômica do órgão no abdome. Ela ocorre principalmente após refeições copiosas e gordurosas, uma vez que a presença de alimentos gordurosos em nosso aparelho digestivo faz com que o corpo responda com estímulos para a secreção do hormônio intestinal colecistocinina, que terá papel fundamental na secreção da bile ao estimular a vesícula a se contrair. Essa dor, portanto, ocorre quando algum cálculo impacta e obstrui a vesícula e, como mecanismo compensatório para a desobstrução, a vesícula passa a se contrair vigorosamente.

Quando a vesícula não é capaz de expelir esse cálculo, pode surgir processo inflamatório, denominado colecistite, quadro em que a dor passa a se lateralizar para o hipocôndrio direito mais veementemente e o paciente pode apresentar sinais de febre e achados laboratoriais como leucocitose e desvio à esquerda (aumento de neutrófilos). Outra complicação decorrente da presença de cálculos na vesícula é a coledocolitíase, que é caracterizada pela saída do cálculo que estava na vesícula, o qual pode impactar e obstruir o colédoco. Nesse caso, há semi-obstrução da via biliar, havendo aumento de bilirrubina total e direta, fosfatase alcalina e GGT no exame laboratorial. Essa situação clínica predispõe ao que chamamos de síndrome colestática, cujos sinais clássicos incluem icterícia (pele amarelada), acolia fecal (fezes esbranquiçadas), colúria (urina com coloração mais escura) e prurido corporal generalizado e de grande intensidade.

O método de escolha para o diagnóstico da colelítiase é o ultrassom, exame que permite ver com clareza os cálculos acima de 2mm, além de identificar injúrias à parede da vesícula e dilatação das vias biliares. Um dos pontos negativos desse exame é o fato de ser operador-dependente e não ter sensibilidade para microcálculos menores que 2mm. Quando a doença em questão está no colédoco, o ultrassom não é tão sensível, sendo preterido pela colangioressonância, que consiste no padrão-ouro. A tomografia computadorizada é usada principalmente para identificar possíveis complicações dos quadros citados anteriormente.

O tratamento do quadro consiste na retirada da vesícula biliar por colecistectomia videolaparoscópica em todo paciente sintomático, pois quando o paciente tem seu primeiro episódio de cólica biliar, as chances de complicações aumentam significativamente. Já nos pacientes assintomáticos e que descobrem a litíase biliar em exames de rotina ao acaso, há certa discordância na literatura. Alguns autores defendem uma conduta expectante na grande maioria dos casos, havendo necessidade de intervenção apenas quando os indivíduos pertencerem a um grupo com maior possibilidade de complicações. Essa indicação visa prevenir o câncer de vesícula biliar (vesícula em porcelana, cálculos maiores do que 3 cm), além de servir de prevenção para aquelas pacientes com doenças hemolíticas crônicas, pacientes aguardando transplantes de órgãos sólidos, portadores de diabetes mellitus ou na situação de já haver uma operação abdominal para tratar uma outra doença, aproveitando portanto o mesmo ato cirúrgico. A conduta também é indicada para pacientes jovens que pretendam engravidar, visando a prevenção de complicações.

Por fim, uma vez que não se pode alterar determinados fatores de risco como a idade e o gênero, a prevenção da doença consiste basicamente na adoção de um estilo de vida saudável, com prática de atividade física regular e dietas. Essas mudanças visam também manter o peso ideal, evitando a obesidade e o surgimento de diabetes.

Referências bibliográficas:

COELHO, J. C. U. et al. Tipo, número e tamanho de cálculos da vesícula biliar: estudo prospectivo de 300 casos de colelitíase. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 26, n. 5, p. 265-268, 1999.

HALL, John. Guyton& Hall – Tratado de fisiologia médica. 13.ed. Jackson, Missisipi: Elsevier, 2017.

LEME, M. B. P. Colelitíase Assintomática e Colecistectomia Laparoscópica. Revista Escola de Ciências Médicas de Volta Redonda, p. 21-26, 2018.