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Acalasia

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A acalasia é o distúrbio motor primário mais comum do esôfago, que ocorre principalmente em pacientes com idade entre 25 e 60 anos. Afeta de forma semelhante ambos os sexos e apresenta incidência aumentada no Brasil, em relação ao resto do mundo, devido à maior prevalência de Doença de Chagas.

O termo acalasia significa “não relaxamento”. Como o próprio nome diz, a doença é caracterizada por um deficit de relaxamento fisiológico do esfíncter esofagiano inferior (EEI) durante a deglutição, podendo apresentar diferentes graus de hipertonia desse esfincter. Além disso, ocorre substituição da peristalse normal do esôfago por contrações anormais, as quais podem ser fracas (acalasia clássica) ou extremamente vigorosas (acalasia vigorosa).

O deficit motor da doença decorre da degeneração de neurônios do plexo mioentérico da parede esofágica, os quais são responsáveis pela coordenação motora do esôfago. A disfunção de motricidade dificulta a passagem do bolo alimentar e a sua transição para o estômago, fazendo com que o esôfago retenha o alimento e haja dilatação do seu corpo. A etiologia da doença pode ser dividida em: primária ou idiopática (forma mais comum) e secundária. No Brasil, a causa mais comum de acalasia secundária é a Doença de Chagas, que cursa com destruição do plexo nervoso pelo parasita, principalmente na fase crônica da doença. Outras causas secundárias são sarcoidose, amiloidose e gastroenterite eosinofílica.

A queixa principal de um paciente com acalasia é disfagia de condução, que ocorre tanto para sólidos quanto para líquidos, devido à retenção do alimento ingerido no esôfago. Outros sintomas também presentes com frequência são regurgitação e broncoaspiração, sendo que este último pode levar a quadros graves com crises de tosse, brocoespasmo ou mesmo episódios repetidos de pneumonia, abscesso pulmonar e formação de bronquiectasias. Perda de peso é outro sintoma usualmente presente, que geralmente é insidiosa e leve ou moderada. Em fases iniciais, a dor torácica pode existir, principalmente na acalasia vigorosa.

É importante mencionar que a acalasia é considerada uma lesão pré-maligna, já que o alimento estagnado irrita a mucosa esofágica cronicamente, induzindo a formação de áreas de metaplasia e, posteriormente, a evolução para neoplasia, sendo o carcinoma escamoso o tipo histológico mais comum.

O padrão-ouro para diagnóstico da doença é a esofagomanometria, sendo que os principais achados radiográficos são o não relaxamento do EEI em resposta à deglutição, hipertonia do EEI e aperistalse ou ausência de contrações eficazes. A esofagografia baritada pode revelar dilatação do corpo esofágico, atraso no esvaziamento, presença de contrações anômalas e um estreitamento do EEI que forma o sinal de “bico de pássaro”. A radiografia de tórax também pode auxiliar no diagnóstico, mostrando ausência de bolha gástrica e uma massa mediastinal tubular que corresponde ao esôfago dilatado. A endoscopia digestiva alta é útil para excluir possíveis obstruções mecânicas à passagem do alimento.

O tratamento da acalasia é considerado paliativo, já que não existe terapêutica eficaz para normalização da peristalse esofágica. Portanto, o objetivo principal do tratamento é promover o relaxamento do EEI. O tratamento conservador é feito com nitratos sublinguais e antagonistas de cálcio, os quais são usados em pacientes com sintomas leves a moderados. Outro método utilizado é a aplicação de toxina botulínica circunferencialmente ao EEI, que age inibindo neurônios excitatórios parassimpáticos, promovendo relaxamento da musculatura. Entretanto, seus efeitos duram apenas por 3-6 meses, necessitando de uma nova abordagem após esse período. Em casos mais graves faz-se necessária a utilização de métodos intervencionistas para o tratamento da doença. Isso pode ser feito através da dilatação pneumática endoscópica do esfíncter, tendo resultados satisfatórios na redução dos sintomas, porém existe alto índice de recidiva (50% dos casos), além do risco de perfuração esofágica (2-6% dos casos). Outra abordagem é a cirurgia, na qual realiza-se secção da musculatura lisa do esôfago distal em suas camadas longitudinal e circular, sendo que o índice de sucesso é de 70-90%. A cirurgia está indicada aos casos refratários ou recidivantes a outros métodos terapêuticos. Apenas em casos de megaesôfago avançado está indicada a esofagectomia radical, devido ao comprometimento grave e irreversível. Como ponto positivo, esta técnica cirúrgica evita o surgimento de neoplasias de esôfago.

Parte do tratamento para acalasia também é feito através de recomendações quanto aos hábitos alimentares, como mastigar bem os alimentos, ingerir líquidos junto às refeições e evitar deitar-se até uma hora após as refeições.

Por fim, é importante ressaltar que a acalasia é uma doença crônica que acarreta sério prejuízo à qualidade de vida do paciente. Com isso, o diagnóstico precoce é fundamental para o sucesso do tratamento, abordando os sintomas em suas fases iniciais. Além disso, o tratamento também faz parte da prevenção contra o surgimento de câncer de esôfago.

Referências bibliográficas:

LAURINO-NETO, R.M.; HERBELLA, F.; SCHOLTTMANN, F.; PATTI, M. Avaliação diagnóstica da acalasia do esôfago: dos sintomas à classificação de Chicago. ABCD Arq Bras Cir Dig, v. 31, n. 2, p. e1376, 2018.

CHEATHAM, J.G.; WONG, R.K. Current approach to the treatment of achalasia. Curr Gastroenterol Rep, v. 13, n. 3, p. 219-25, 2011.

 

Questões:

1. Residência Médica 2016 – Universidade Federal de São Paulo (SP):

Paciente de 40 anos de idade relata dificuldade persistente para deglutir alimentos sólidos há um ano e para líquidos há dois meses, acompanhada de regurgitação, mas sem pirose. Refere, às vezes desconforto retroesternal e tosse após alimentação. Nega emagrecimento, contato com barbeiro, etilismo ou tabagismo. O exame físico é normal. Qual é o provável diagnóstico e qual deve ser o primeiro exame para fins de diagnóstico?

a) Espasmo esofágico difuso e manometria esofágica.

b) Esofagite eosinofílica e endoscopia digestiva alta.

c) Acalásia idiopática e estudo contrastado com bário.

d) Refluxo gastroesofágico e pHmetria de 24 horas.

e) Disfasia lusória e angio-TC do pescoço e do tórax.

 

2. Residência Médica 2016 – Hospital das Forças Aramadas – DF:

Em relação às moléstias do esôfago, no que se refere à acalasia, assinale a alternativa CORRETA:

a) A acalasia é definida como uma hipocontratilidade do Esfíncter Esofágico Superior (EES), com ondas primárias exacerbadas.

b) O esfíncter esofágico inferior se apresenta hipertensivo em 50% dos casos.

c) Essa moléstia é o distúrbio motor esofagiano mais raro.

d) A causa principal é hipertensão arterial sistêmica.

e) No esofagograma, observa-se a clássica imagem de bico de garrafa.