UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora

Regulação da ingestão alimentar, obesidade e síndrome metabólica

Você está em: Projeto de Extensão > Sistema endócrino > Regulação da ingestão alimentar, obesidade e síndrome metabólica

A obesidade é, por si só, uma doença crônica cuja prevalência vem aumentando exponencialmente em escala mundial. A doença está associada ao aumento do risco cardiovascular e metabólico, impactando inclusive os Sistemas de Saúde que devem arcar com as comorbidades. A doença atinge proporções elevadas de maneira ascendente – a prevalência de sobrepeso no Brasil, por exemplo, já ultrapassa 50%. A etiologia é complexa e multifatorial, sendo necessária a compreensão da fisiologia do controle do apetite e de suas possíveis alterações.

A regulação da ingestão alimentar é complexa e possui diversas etapas de controle. Em geral, esse controle é feito por centros neurais, localizados no hipotálamo, sendo que os núcleos laterais atuam como centros da fome (ou orexígenos) e os núcleos ventromediais exercem efeito de saciedade (ou anorexígenos). Esses centros hipotalâmicos, portanto, são responsáveis pela regulação da ingestão de alimentos e pela interação entre o balanço energético e o metabólico. Além disso, o hipotálamo também controla a secreção de hormônios da tireoide, que estimulam o aumento da atividade das células do organismo de forma generalizada, elevando o gasto energético, e da adrenal, que pode estimular ou reduzir o gasto energético das células. 

Existem dois tipos neuronais especiais que influenciam o controle do consumo de alimentos e o gasto energético. São eles: os neurônios pró-ópiomelanocortina (POMC), que secretam o hormônio alfa-melanócito estimulante (alfa-MSH) e a substância anorexígena, e os neurônios que produzem substâncias orexígenas, como o neuropeptídeo Y (NPY) e a proteína relacionada ao agouti (AGRP). A ativação dos POMC reduz a ingestão alimentar e aumenta o gasto energético, enquanto as células que secretam o NPY e a AGRP desempenham exatamente o efeito oposto. A AGRP liberada pelos neurônios orexígenos do hipotálamo é antagonista natural dos receptores de melanocortina MCR-3 e MCR-4 e, provavelmente, aumenta a ingestão de alimentos pela inibição dos efeitos do alfa-MSH, o qual estimula os receptores da melanocortina.

Além das sinalizações via sistema nervoso central para regulação alimentar, o enchimento gastrointestinal também inibe a ingestão de alimentos. Isso ocorre diretamente pela distensão local (via nervo vago), além de envolver a ação de fatores hormonais gastrointestinais. A colecistocinica (CCK), secretada pelo intestino delgado em decorrência da ingestão de proteínas e alimentos gordurosos, envia mensagens via nervo vago para a cessação do desejo de se alimentar. A grelina, secretada pelas células oxítincas do estômago, por sua vez, parece ter efeito estimulatório na ingestão alimentar.

Um aspecto muito interessante é que o próprio tecido adiposo envia sinais de retroalimentação para a regulação da ingestão de alimentos. O aumento da densidade de tecido adiposo (principalmente subcutâneo) eleva a secreção do hormônio leptina, que no encéfalo ocupa os receptores dos POMC. A estimulação dos receptores leptínicos nos neurônios POMC inicia múltiplas ações que reduzem o armazenamento de gorduras, através da redução da produção hipotalâmica de NPY e de AGRP, bem comoda liberação de alfa-MSH e ativação dos receptores de melanocortina. Isso pode ter efeito na estimulação simpática e, consequentemente, na redução do armazenamento energético devido à redução da secreção de insulina e ao aumento do catabolismo, principalmente de ácidos graxos. Alguns fisiologistas acreditam que a obesidade pode estar relacionada à resistência à leptina.

 A partir da compreensão da fisiologia da regulação alimentar, é possível estudar a obesidade e suas consequências. Por definição, é uma doença de caráter multifatorial, cujo diagnóstico é dado pelo índice de massa corporal (IMC), calculado através da divisão do peso corporal pela altura elevada ao quadrado. A tabela abaixo descreve a relação entre o IMC e a classificação da obesidade:     

IMC (kg/m²)

Classificação

< 18,5

baixo peso

18,5-24,9

normal ou eutrófico

25-29,9

sobrepeso

30-34,9

obesidade grau I

35-39,9

obesidade grau II

>40

obesidade grau III

 No entanto, o IMC possui algumas falhas a serem consideradas, tais como:

E quais as alternativas ao IMC?

Tabela mostrando valores da circunferência abdominal normal:

 

NCEP-ATP III

IDF

Mulheres

< 88 cm

< 102 cm

Homens

< 80 cm

< 90 cm

 A medida da circunferência abdominal varia de acordo com a referência a ser utilizada. Segundo critérios do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III), a medida da circunferência abdominal para baixo risco cardiovascular seria abaixo de 88  para mulheres e 102 cm para homens. Segundo o International Diabetes Federation (IDF), no entanto, a medida da circunferência abdominal varia de acordo com a população, e os antigos valores se aplicariam mais à população norte-americana. A brasileira se assemelharia mais à asiática, que tem estatura mais baixa. Assim, a medida que está se tornando preconizada toma como base os critérios do IDF.

A avaliação da composição corporal é importante para se entender os possíveis riscos aos quais o paciente está submetido. A causa disso é a degradação da estrutura da gordura (principalmente da visceral, abdominal), que gera uma inflamação subclínica no organismo, repercutindo em um conjunto de fatores (hipertensão, hiperglicemia, dislipidemias) que aumenta o risco cardiovascular, principalmente pela resistência à insulina, o que chamamos de Síndrome Metabólica. A síndrome metabólica é muito prevalente e a resistência insulínica compõe a base da fisiopatologia do diabetes mellitus do tipo 2.

 Quais são os critérios da síndrome metabólica?

Tratamento da obesidade

– Sibutramina: possui efeito sacietógeno, sendo utilizada em pacientes que referem muita fome. É evitada em pacientes com alto risco cardiovascular, devendo ser consultado um endocrinologista para avaliação do quadro de maneira individual.

– Orlistate: inibe parte da absorção de gordura no intestino, sendo eliminada nas fezes. Possui como efeitos adversos diarreia, esteatorreia, desconforto abdominal.

– Liraglutida: é um análogo do GLP-1 (aumenta secreção de insulina glicose-dependente), obtendo bons resultados na perda de peso. Só está disponível por via subcutânea, e possui preço muito elevado.

– Gastroenteroanastomose em Y de Roux: faz-se um bypassanastomótico, retirando parte do estômago e do intestino delgado, sendo religados, formando anastomose. É uma cirurgia com componente restritivo (reduz o tamanho do estômago) e disabsortivo (retira uma parte do intestino), sendo a mais utilizada.

– Banda gástrica ajustável: somente restritiva. Possui índice de falha maior, principalmente se o paciente fizer consumo de líquidos de alto valor calórico.

Vale ressaltar que todos os tratamentos supracitados são resumos de diretrizes que mostram evidências científicas. No entanto, os profissionais de saúde sempre devem ser consultados para avaliar cada caso individualmente e orientar o tratamento adequado.

“Existe obeso saudável?” É comum pacientes se nortearem com base nos exames de rotina, tomando aquilo como parâmetro para saber se estão ou não saudáveis. Estudos já compararam obesos e não obesos sem alterações nos exames, em um primeiro momento, mas, em longo prazo, os indivíduos obesos desenvolvem mais complicações, principalmente relacionadas ao risco cardiovascular, quando comparados aos indivíduos com IMC normal. Por isso, todo obeso deve ser encorajado a perder peso, de modo que, motivado, entenda o real benefício em longo prazo.

Referências bibliográficas:

ASHWELL, M.; GIBSON, S. Waist-to-height ratio as an indicator of ‘early health risk': simpler and more predictive than using a ‘matrix’ based on BMI and waist circumference. BMJ Open, v. 6, n. 3, p. e010159, Mar 14 2016.

ASHWELL, M.; GUNN, P.; GIBSON, S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. Obes Rev, v. 13, n. 3, p. 275-86, Mar 2012.

ASHWELL, M.  et al. Waist-to-height ratio is more predictive of years of life lost than body mass index. PLoS One, v. 9, n. 9, p. e103483,  2014.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME METABÓLICA. Diretrizes Brasileiras de Obesidade. São Paulo: AC Farmacêutica, 2009.  

BOLDING, O. T. A double-blind evaluation of Tenuate dospan in overweight patients from a private gynecologic practice. J Med Assoc State Ala, v. 38, n. 3, p. 209-12, Set 1968.

BRAY, G. A.  et al. Sibutramine produces dose-related weight loss. Obes Res, v. 7, n. 2, p. 189-98, Mar 1999.

CERIELLO, A.  et al. Understanding EMPA-REG OUTCOME. Lancet Diabetes Endocrinol, v. 3, n. 12, p. 929-30, Dez 2015.

CHALLIS, B. G.  et al. A missense mutation disrupting a dibasic prohormone processing site in pro-opiomelanocortin (POMC) increases susceptibility to early-onset obesity through a novel molecular mechanism. Hum Mol Genet, v. 11, n. 17, p. 1997-2004, Ago 15 2002.

Executive summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring), v. 22 Suppl 2, p. S5-39, Jul 2014.

From the Centers of Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adults–United States, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, v. 51, n. 29, p. 642-5, Jul 2002.

MECHANICK, J. I.  et al. American Association of Clinical Endocrinologists Protocol for Standardized Production of Clinical Practice Guidelines–2010 update. Endocr Pract, v. 16, n. 2, p. 270-83, Mar-Abr 2010.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arq Bras Cardiol, v. 84, n. 1, p. 3-28, Abr 2005.