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Atendimento inicial ao trauma

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Embora seja constantemente discutido na mídia e no meio acadêmico o aumento das causas crônico-degenerativas como determinantes da mortalidade, o trauma – palavra relacionada a qualquer causa externa que atinja o indivíduo – ainda é um importante contribuinte do total de mortes no país e também de incapacidades geradas por sequelas. É a principal causa de óbito em jovens entre um e 49 anos, e a terceira causa de morte em indivíduos de qualquer idade.

O atendimento emergencial a vitima é estipulado por um algorítimo simples criado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Suport), representado pelas letras ABCDE, no qual a ordem de prioridade se relaciona ao fator que apresenta a maior probabilidade de levar o paciente ao óbito. Não se esqueça, entretanto, que a primeira ação frente a um atendimento é sempre garantir a segurança da cena, ou seja, garantir que o socorro médico possa acontecer sem risco de perigo. Por exemplo, em um atendimento em uma via pública a primeira ação é sinalizar essa via para que não haja trânsito de carros no momento do atendimento, o que estaria expondo os profissionais envolvidos na ação ao risco de atropelamento.

A letra “A” (airway) diz respeito tanto à estabilização da coluna com colar cervical e prancha rígida, evitando movimentos que poderiam lesionar gravemente a medula, quanto à avaliação das vias aéreas. Uma forma simples de se fazer tal avaliação é perguntando ao paciente qual o seu nome. Caso ele consiga responder, supõe-se que a via aérea esteja pérvia e o próximo passo é oferecer oxigênio por máscara. Caso não haja fonação, deve-se afastar inicialmente a possibilidade de obstrução por corpo estranho. Se não houver objeto causador de obstrução, indica-se obtenção de via aérea artificial. Esta pode ser definitiva, que é quando há proteção da via aérea natural contra aspiração de conteúdo gástrico através da insuflação de um balonete na traquéia (intubação naso ou orotraqueal, cricotireoidectomia cirúrgica), ou temporária, quando não há essa proteção (cricotireoidectomia por punção, máscara laríngea).

A letra “B” (breathing) busca assegurar que a troca gasosa do paciente esteja satisfatória. É feito exame físico respiratório e utiliza-se oxímetro de pulso para identificar eventual queda na saturação periférica. Duas lesões comuns e graves que o paciente vítima de trauma pode apresentar são o pneumotórax hipertensivo ou aberto.

No pneumotórax hipertensivo ocorre ruptura maciça de alvéolos com extravasamento de ar para dentro da pleura (lesão em “saco de papel”). O ar passa a se acumular gradativamente na cavidade pleural fechada, gerando hipertimpanismo e diminuição de murmúrio vesicular ao exame físico. Caso esse acúmulo aéreo seja muito extenso, o mediastino pode ser empurrado para o lado contrário e os vasos da base podem ser torcidos. É como se estivessem sendo amassados em direção à parede torácica contralateral por uma bolha de ar em crescimento. Isso ocasiona desvio da traqueia, turgência jugular (o sangue venoso contido na jugular interna não consegue voltar de forma satisfatória ao coração) e hipotensão. A conduta imediata é a realização de toracocentese de alívio – se faz uma punção no espaço pleural para que haja retirada do ar que estava acumulado entre os folhetos da pleura.

O pneumotórax aberto surge quando há lesão torácica maior que 2/3 do diâmetro da traqueia, fazendo com que o ar entre através da lesão e se acumule no espaço pleural através de um mecanismo valvular (o ar entra pela lesão, se acumula na pleura e não sai na expiração). A conduta imediata é a realização de curativo em 3 pontas, isto é a fixação sobre a lesão de um curativo em formato quadrado, o qual é fechado em 3 dos seus 4 lados com esparadrapo. Essa configuração impede que o ar entre nas pleuras durante a inspiração, pois o curativo colaba na pele do paciente pela pressão toráxica negativa (“puxa” o curativo), mas como um dos lados ainda fica aberto, na expiração o ar consegue sair. Jamais se deve fechar completamente a lesão causadora de um pneumotórax aberto sob o risco de se evoluir para um pneumotórax hipertensivo.

A letra “C” (circulation) é relacionada ao sistema circulatório e controle da hemorragia. Por mais que as lesões com sangramentos vultosos chamem a atenção e sejam impactantes, perda volêmica deve ser manejada somente após assegurar vias aéreas pérvias e ventilação satisfatória.

É uma premissa que todo paciente vítima de trauma e hipotenso desenvolve choque hipovolêmico. Dois acessos venosos periféricos devem ser obtidos para infusão de solução cristaloide (soro fisiológico ou ringer lactato) aquecido. Caso a estimativa de perda volêmica seja importante (maior do que 30% do continente volêmico do paciente) ou se acontecer instabilidade refratária à infusão cristaloide, a transfusão de hemácias também deve ser considerada. A necessidade de perfusão será avaliada preferencialmente através da quantificação da diurese do paciente nas horas seguintes.

O controle inicial da hemorragia pode ser feito por compressão ou através do uso de torniquetes. Em caso de suspeita de fratura de pelve, esta deve ser amarrada com lençol ou até mesmo cinto, visando estancar o sangramento nesse atendimento inicial. As reparações definitivas das fraturas serão conduzidas posteriormente.

A letra “D” (disability) refere-se ao estado neurológico do paciente. De forma rápida deve-se avaliar a reação pupilar à luz, a movimentação ativa das extremidades e a escala de coma de Glasgow (que é um sumário do nível de consciência do paciente avaliado através de pontuação de parâmetros como resposta ocular, resposta verbal e movimentação).

Por fim, a letra “E” (exposure/examination) é o momento em que o paciente será despido para que sejam pesquisadas lesões não diagnosticadas nos passos anteriores e em seguida coberto para controle da hipotermia.

Esse algorítimo, embora conhecida pelos médicos e estudantes de medicina, é frequentemente negligenciado nos atendimentos de emergência. No entanto, é fundamental que seja seguido, de forma sequencial, para que haja sucesso no atendimento à vítima. Devemos seguir a ordem de avaliação de forma sistemática, ainda que isso vá contra nosso senso comum. Desta forma, estamos garantindo ao paciente melhores chances não só de sobrevivência após o evento, mas também limitando possíveis lesões sequelantes em sua vida futura.

Referências bibliográficas:

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma Life Support – ATLS. 8 ed., 2009.

 

Questões:

(HOSPITAL REGIONAL DE ARARANGUÁ/2013)

De acordo com o manual do ATLS (Advanced trauma lifesupport), o primeiro passo no atendimento para o transporte é:

a) Avaliação neurológica sumária.

b) Estabilização da coluna cervical e garantir vias aéreas.

c) Garantia de uma ventilação forçada.

d) Controle e gerenciamento da exposição do indivíduo no ambiente.

 

(Prova para Médico Cirurgião Torácico – CESPE 2013)

O acúmulo de ar na cavidade pleural de um paciente pode ser indicativo de pneumotórax. Acerca dessa condição médica, assinale a opção correta.

a) O pneumotórax catamenial acontece no homem devido a alterações da integridade anatômica do diafragma.

b) No pneumotórax hipertensivo há desvio mediastinal com redução do retorno venoso, hipoxemia e hipotensão arterial grave.

c) O pneumotórax espontâneo primário apresenta pior prognóstico do que o secundário.

d)O pneumotórax espontâneo primário ocorre predominantemente em mulheres brevilíneas com idade entre 20 e 40 anos.

e) E O pneumotórax neonatal acomete geralmente crianças prematuras

 

 (Residência Médica – HUC/HSCMC/HMSB – 2017)

O trauma torácico é causa frequente de morte em pacientes politraumatizados. No atendimento inicial, sua identificação e tratamento rápido são fundamentais. A respeito do atendimento inicial ao trauma de tórax, assinale a alternativa CORRETA.

a) Tanto o pneumotórax hipertensivo como o hemotórax maciço estão associados a choque e diminuição do murmúrio vesicular na ausculta. A diferenciação só é possível por meio de exame de imagem, dos quais a radiografia simples na sala de emergência é o mais indicado durante a avaliação inicial.

b) A intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva pode rapidamente transformar um pneumotórax simples em um pneumotórax hipertensivo. Por essa razão, em pacientes com trauma torácico, a radiografia de tórax na sala de emergência sempre deve ser realizada antes da intubação.

c) O hemotórax maciço é caracterizado pelo acúmulo de 1500 ml ou um terço da volemia do paciente na cavidade torácica. Os ferimentos penetrantes anteriores e mediais à linha dos mamilos ou posteriores e mediais às escápulas devem chamar a atenção para a possibilidade de hemotórax maciço ou tamponamento cardíaco com eventual necessidade de toracotomia de emergência.

d) As fraturas escalonadas de costela com tórax instável podem levar à respiração paradoxal e contusão pulmonar grave. Nesses casos, o tratamento das fraturas é cirúrgico, com fixação dos arcos costais para evitar o movimento paradoxal.

e) Após a intubação orotraqueal (IOT), deve-se proceder à ausculta torácica para verificar a ventilação adequada de ambos os pulmões. Logo após a IOT, a ausência de murmúrio vesicular à esquerda sempre indica pneumotórax ou hemotórax e, portanto, deve ser seguida de drenagem tubular fechada deste hemitórax.